山下社労士事務所は「人に関する問題をサポート」し、事業の健全な発展に貢献いたします。


MENU
 
業務案内
業 務 案 内
料金案内
料 金 案 内
お問い合わせ
お問い合わせ
事務所MAP
社労士について
社労士について
書式集
人 事 労 務
社会保険適用関係
健康保険給付関係
MAP
労働基準監督署
日本年金機構
協会けんぽ
ハローワーク
リンク集
業務リンク集
相互・一般リンク集
用語集
用 語 集
個人情報保護方針
個人情報保護方針
トップページへ
トップページへ




京都府社労士会



イクメンプロジェクト



「こころの耳」


年齢早見表


サイトマップ



 書式集


健康保険給付関係申請書及び添付書類一覧


【添付書類欄の記号について】
 ○が付されている書類は、必ず添付してください。
 ●が付されている書類は、いずれか1つを添付してください。
 △が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
 □が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
 ■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。

<申請する給付
の種類に関係なく該当する場合に必要な添付書類>
 外傷の場合□負傷原因届
 交通事故等第三者行為の場合○第三者の行為による傷病届
 被保険者死亡の場合○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

※添付書類については主に必要とされるものです。
※記載のない添付書類が必要になる場合があり、協会けんぽにご確認ください。

申請書の種類

主な添付書類

記入例

申請書様式

やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき

コルセットなどの装具を作成したとき】など

健康保険療養費支給申請書(立替払等、治療用装具、生血)

【立替払】

診療明細書

領収(明細)書


【海外療養費】

診療内容明細書

領収明細書

日本語の翻訳文


【治療用装具】

領収書(装具や眼鏡等の名称、種類及びその内訳別の費用額が記載されたもの)

医師の意見および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)

弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)

眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

検査書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)


【生血】

輸血証明書

領収書

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたとき

健康保険高額療養費支給申請書

 

市区町村民税が課されないことの証明(非課税証明書)

生活保護開始(変更・廃止)決定通知書のコピー(事業主、民生委員または福祉事務所長による原本証明を受けたもの)

領収書(費用徴収が「有」の場合)

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

同一世帯の被保険者または被扶養者において医療保険と介護保険の両方の自己負担額がある場合に、1年間※(毎年8月1日から翌年7月31日まで)に支払った額が自己負担限度額を超えたとき
初年度については、平成204月1日から平成21731日までの期間

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

自己負担額証明書

市区町民税が課されないことの証明(非課税証明書等)
基準日(計算期間の末日)の属する年度の前年度分の証明書類を添付して ください。
ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年81日から331日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。

準備中

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

70歳未満の方が医療機関で療養を受けたときの窓口支払額を軽減したいとき

健康保険限度額適用認定申請書

 被保険者証のコピー

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

【低所得者の方が医療機関で療養を受けたときの窓口支払額および入院したときの食事療養の標準負担額を軽減したいとき】

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

【低所得者の場合】

所得の状況(申請書内に証明欄あり)

保護申請却下通知書若しくは保護廃止決定通知書またはこれらの写に事業主、民生委員または福祉事務所長が原本証明したもの

標準負担額に係る領収書(標準負担額を伴わない期間がある場合は入院期間に係る保険医療機関等の証する書類)


【高齢受給者の場合】

所得の状況(申請書内に証明欄あり)

非課税証明書

公的年金等源泉徴収票

給与等源泉徴収票

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

特定疾病(人工腎臓を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき

健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

医師の意見書

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

被保険者が療養のため仕事を休み、給料をうけられないとき

健康保険傷病手当金支給申請書

療養担当者の意見書

事業主の証明

出勤簿のコピー

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/content/123/20120405-174729.gif

初回申請時のみ

賃金台帳のコピー

役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー

年金証書のコピー

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/content/123/20120405-174758.gif

初回申請時および変更が生じた都度

年金額改定通知書のコピー

休業補償給付支給決定通知書のコピー

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

被保険者が出産のため会社を休み、給料をうけられないとき

健康保険出産手当金支給申請書

医師または助産師の意見書
事業主の証明

出勤簿のコピー

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/content/123/20120405-175054.gif

初回申請時のみ

賃金台帳のコピー

役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

被保険者または被扶養者が出産したとき

医療機関等への出産育児一時金の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受取額との差額分を請求するとき)


健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書

直接支払制度による医療機関等への一時金の支払いが既にされている場合には「差額申請書」にをし、一時金の支払いがされていない場合には「内払金支払依頼書」にをして提出してください。それぞれの詳しい添付書類については、下記または記入例をご参照ください。

【差額申請書として提出する場合】

特にありません。

【内払金支払依頼書として提出する場合】


医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー

医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー

(内払金支払依頼書として提出する場合であって、領収・明細書に「出産年月日」及び「出生児数」が記載されていない場合)

申請書所定欄に次のいずれかの証明
医師・助産師の証明
市区町村の証明

上記証明が受けられない場合
戸籍謄(抄)本
戸籍記載事項証明書
登録原票記載事項証明書
出生届受理証明書
母子健康手帳
住民票

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

被保険者または被扶養者が出産したとき

医療機関等への出産育児一時金の直接支払制度を利用せず出産した場合、海外で出産した場合)

健康保険出産育児一時金支給申請書

申請書所定欄に次のいずれかの証明
医師・助産師の証明
市区町村の証明


上記証明が受けられない場合
戸籍謄(抄)本
戸籍記載事項証明書
登録原票記載事項証明書
出生届受理証明書
母子健康手帳
住民票

医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー(海外で出産された場合は除く。)
領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されていない場合は、医療機関等から交付される直接支払制度を利用していないことを証する書類のコピーを併せて添付してください。

健康保険出産育児一時金申請に伴う申出書または健康保険家族出産育児一時金申請に伴う申出書(海外出産された方で該当する方のみ)
申出書の様式は、こちら http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gifです。

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

【資格喪失後6か月以内に出産した場合に支給される出産育児一時金の支給を受けるため、資格喪失等証明書が必要であるとき】

健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書

過去の健康保険の加入記録が確認できる資格喪失証明書等(保険者が発行したもの)

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

被保険者が亡くなったとき

被扶養者が亡くなったとき

健康保険埋葬料(費)支給申請書

事業主の証明

上記証明が受けられない場合

埋葬許可証のコピー

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/content/123/20120405-175017.gif

いずれか一つ

火葬許可証のコピー

死亡診断書のコピー

死体検案書のコピー

検視調書のコピー

亡くなった方の戸籍(除籍)謄(抄)本

住民票

記入例http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

申請書http://www.kyoukaikenpo.or.jp/images/icons/pdf.gif

被扶養者以外が埋葬料を申請する場合
(生計維持の確認が必要なため)

住民票(亡くなった方と申請者が記載されているもの)

定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー

定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー

亡くなった方が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー

埋葬費申請の場合

埋葬に要した領収書

埋葬に要した費用の明細書



※この他の申請書については、全国健康保険協会の都道府県支部にお問い合わせ下さい。


←山下社労士事務所トップページへ戻る このページのトップへ

山下社会保険労務士事務所
〒603-8055 京都市北区上賀茂高縄手町1-3 TEL/FAX 075-722-1222

Copyright(C) Yamashita office. All right reserved. サイトマップ個人情報保護方針お問い合わせ
山下社労士事務所は京都市を中心に活動していますが、その他地域からのご依頼も承っております。
京都府・京都市・亀岡市・向日市・宇治市・長岡京市・八幡市・城陽市・京田辺市・南丹市
大阪府・大阪市・茨城市・高槻市・吹田市  滋賀県・草津市・大津市  奈良県・奈良市